INTERVISTE | Lo specializzando anestesista-rianimatore

1- Descrivi brevemente chi sei e di cosa ti occupi.

Sono Andrea e sono un medico in formazione specialistica, conosciuto anche come specializzando o ultimo anello della catena medica.
Di tanto in tanto svolgo qualche incarico di Continuità Assistenziale (ex Guardia Medica), ma posso dire che la mia principale occupazione è quella di specializzando anestesista: sono infatti iscritto al terzo anno di una Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva e del Dolore, un percorso della durata di 5 anni.
Il nome lungo serve a ricordarci che noi anestesisti non ci occupiamo solo di “addormentare” i pazienti durante gli interventi chirurgici, ma che ci occupiamo di loro anche quando le condizioni sono così critiche da necessitare di cure di elevatissima intensità e, cosa importante, di lenire il dolore in tutte le sue forme.

2- La figura dell’anestesista-rianimatore è sicuramente ben conosciuta soprattutto in rapporto all’ambiente ospedaliero. Ma a parte in ospedale, dove esercita l’anestesista? Di cosa si occupa esattamente?

Fuori dall’ospedale, oltre al servizio sanitario di emergenza-urgenza (in alcune regioni a bordo dell’automedica ci può essere solo lo specialista in anestesia e rianimazione), l’anestesista si occupa di terapia del dolore e di cure palliative. All’interno dell’ospedale, in aggiunta ai servizi ospedalieri di cure palliative e terapia del dolore, si occupa della gestione anestesiologica dei pazienti da sottoporre ad interventi chirurgici, della gestione dei pazienti in terapia intensiva, delle consulenze e del supporto in pronto soccorso per i pazienti critici e, in molte realtà, della gestione delle emergenze intra-ospedaliere (malori di pazienti ricoverati che il reparto non riesce a gestire, malori dei vistatori, ecc.). Insomma, non ci limitiamo ad “addormentare” la gente.

3- Si tende spesso, quando si hanno dolori di varia natura, ad optare per il “fai da te”, utilizzando comuni analgesici o farmaci già utilizzati in passato, a volte anche senza consultare il proprio medico (e spesso leggendo su internet). Quanto è rischiosa una pratica simile? Ma soprattutto, nel caso di dolore cronico, quanto è importante rivolgersi tempestivamente al proprio medico e quando è il caso di consigliare al paziente una visita o un colloquio con un anestesista?

Innanzitutto un dolore non trattato correttamente può cronicizzare, diventando un dolore di tipo neuropatico. Questo tipo di dolore utilizza delle vie sensitive diverse dai dolori a cui siamo normalmente abituati e, sfortunatamente, esistono poche “armi” a disposizione, spesso non molto efficaci, per trattarlo.
A questo problema si aggiunge il fatto che gli antidolorifici da banco appartengono tutti alla classe dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) che, se assunti per più di qualche giorno, portano a problemi gastrici e, soprattutto, renali: i reparti di nefrologia sono pieni di pazienti, anche dializzati, che hanno abusato di questo tipo di farmaci. Quest’ultimo aspetto è spesso sottovalutato anche dai medici di medicina generale che, spaventati dall’idea di prescrivere oppiacei come la morfina ed i suoi derivati, preferiscono utilizzare i FANS, per i quali hanno più “esperienza”: per questo motivo è importante rivolgersi ad uno specialista della terapia del dolore, in modo da avere una terapia personalizzata ed il più sicura possibile sia per controllare il dolore che per prevenire gli episodi dolorosi (non solo il cosiddetto “breakthrough pain” ma anche, più banalmente, ridurre la frequenza degli attacchi di cefalea).

4- Ti è mai capitato, durante i tuoi studi o nella tua attività lavorativa, di avere a che fare con pazienti ipocondriaci? Se sì, sei riuscito a gestirli? Quale è stato l’aspetto più difficile nel rapporto tra te ed il paziente ipocondriaco?

Durante il corso di studi uno diventa ipocondriaco… scherzi a parte, come rianimatore non mi è mai capitato (i nostri pazienti vengono valutati da molti specialisti prima di arrivare alla nostra attenzione e quindi gli ipocondriaci vengono “scremati”).
Mi capita spesso nelle visite anestesiologiche dove i pazienti forniscono anamnesi piuttosto fantasiose sulle loro patologie pregresse.
Capita invece, molto frequentemente, in continuità assistenziale: spesso hanno solo bisogno di una rassicurazione ma alcuni sono molto insistenti e, con le loro richieste, tolgono risorse a chi ne ha veramente bisogno. Un classico esempio è la richiesta di visita domiciliare per l’anziano che descrive sintomi di una certa gravità e che dice di essere a casa da solo, poi lo si va a visitare e non solo non ha nulla di quello che ha descritto al telefono, ma ha anche un esercito di parenti in casa che avrebbero potuto benissimo accompagnarlo in ambulatorio, che nel frattempo è rimasto scoperto.
Penso, però, che l’aspetto più difficile sia stato imparare a riconoscerli (alcuni simulano davvero bene) e rassicurarli senza accrescere ulteriormente le loro paure con strumenti o manovre semeiologiche a cui non sono abituati.

5- Non solo gli ipocondriaci hanno paura di malattie, medici ed effetti collaterali. Quali timori e paure riscontri più spesso nei pazienti non ipocondriaci durante il tuo lavoro?

Nel mio lavoro mi occupo di pazienti critici. La paura più frequente è quindi quella di non riuscire a superare la fase di malattia. Per i pazienti che vedo in sala operatoria è relativamente più semplice in quanto la loro preoccupazione è più sulla riuscita dell’intervento che per le conseguenze a lungo termine. Più difficile in terapia intensiva: lì la paura della morte non solo è costantemente presente ma ha modo di “elaborarsi” nel corso della degenza. A volte è difficilie dire ad un paziente, che magari non riesce a respirare bene, che adesso verrà addormentato per essere connesso ad un ventilatore nella speranza di poterlo svegliare il prima possibile: vedere la paura dell’incertezza nei suoi occhi con la consapevolezza che, a volte, quella sarà l’ultima cosa che vedremo di quel paziente.

6- Hai detto che lavori come sostituto del medico titolare come medico di continuità assistenziale (ex Guardia Medica). Questo servizio dovrebbe servire con solo in sostituzione del proprio medico di base in orario notturno e nei giorni di festività, ma anche per scongiurare accessi impropri al Pronto Soccorso. La percezione che si ha dall’esterno invece è diversa, si ha spesso l’idea di un servizio che non funziona come dovrebbe. Da medico cosa ne pensi? Come potrebbe essere migliorato il servizio sia per il paziente che per il medico? Quanto è difficile – in certi casi – decidere se mandare il paziente a casa o al Pronto Soccorso senza la possibilità di fare un accertamento oltre la semplice visita?

Al momento non sostituisco Medici di Medicina Generale ma faccio solo Continuità Assistenziale (ex Guardia Medica). Il servizio dovrebbe essere appunto un tampone per le patologie urgenti (non emergenti) insorte in assenza del medico di base. Molti pazienti invece si presentano con patologie che durano da giorni ma che non sono state portate all’attenzione del proprio medico perché scoraggiati dai tempi di attesa che finiscono paradossalmente per intasare l’ambulatorio di Continuità Assistenziale e quindi prolungare i tempi d’attesa per tutti. All’estremo opposto ci sono pazienti che vengono in Continuità Assistenziale quando avrebbero bisogno di un accesso, anche piuttosto urgente, in un Pronto Soccorso: ho visto un paziente con la meningite trascinato in ambulatorio dai parenti che non pensavano fosse una cosa così grave da richiedere il PS, uno shock verosimilmente settico e diverse sindromi coronariche acute. Tra questi estremi ci sono tutte le incertezze di pazienti in cui banalissimi accertamenti potrebbero far cambiare completamente decisione ma, non essendo possibile eseguirli, finiscono prudenzialmente in PS. In questi casi molto è dato dal cosidetto “occhio clinico”: un paziente che sta male di solito lo si vede a colpo d’occhio. Ma c’è il rovescio della medaglia: faccio l’intensivista e quindi ho esperienza dei rari casi di patologie iniziate anche come banali che si sono però conclusi tragicamente e non della maggior parte dei casi che, a parità di sintomatologia, hanno un decorso completamente favorevole. Per migliorare il servizio partirei dai medici: non è possibile che ci siano colleghi che non sanno fare cose basilari e salvavita come il reperimento di un accesso venoso o le manovre di rianimazioni leggermente più avanzate di un BLS (per intenderci a metà tra il BLS e l’ACLS). Poi ci vorrebbe un infermiere che aiuti a gestire un’eventuale paziente grave: da soli si può fare una sola cosa alla volta ma a volte sarebbe necessario l’intervento di un team (esempio: il paziente che era venuto in ambulatorio con la meningite: ero in vivavoce con il 118 mentre cercavo di reperire un accesso venoso, infondere liquidi, mettergli la mascherina e rilevargli i parametri vitali… una mano in più avrebbe fatto comodo). Infine sarebbe utile qualche strumento diagnostico in più (ecg ed emogasanalizzatore in primis). Poi c’è la questione dell’educare gli utenti ad un corretto uso delle varie tipologie di risorse a loro disposizione.

7- L’anestesista durante gli interventi chirurgici: dopo aver provveduto a somministrare l’anestesia, di cosa si occupa? Come viene gestita la fase del risveglio?

Durante l’intervento l’attenzione è focalizzata sul mantenimento dell’omeostasi del paziente (fare in modo che l’intervento alteri il meno possibile il suo equilibrio fisiologico) e sul monitoraggio dei parametri vitali (non sempre gli allarmi suonano quando dovrebbero).
Come farlo dipende dal tipo di intervento: per i piccoli interventi bastano cose banali come l’idratazione ed il riscaldamento, per i grossi interventi diventa una battaglia di farmaci, manovre e presidi. Durante il risveglio si assiste il paziente nella ripresa del mantenimento autonomo delle funzioni vitali, alleggerendo il lavoro delle macchine mano a mano che il paziente diventa più autonomo fino arrivare al cosidetto “svezzamento”.

8- Uno degli aspetti più temuti dai pazienti in rapporto all’anestesia è il pensiero di non risvegliarsi. Esiste davvero un rischio simile? Quali precauzioni e accorgimenti vengono presi dagli anestesisti durante la valutazione che avviene prima della somministrazione dell’anestesia?

Sfatiamo un mito: una volta smaltiti i farmaci che inducono e mantengono l’anestesia generale il paziente si risveglia. Ci può volere più o meno tempo a seconda del metabolismo e dell’accumulo dei farmaci nel singolo paziente ma tutti si svegliano. Se non si svegliano, mi dispiace dirlo, qualcosa non è andato nel verso giusto: il paziente è morto (causa anestesiologica principale la mancata gestione delle vie aeree) o ha subito danni dovuti al mancato mantenimento dell’omeostasi (nonostante l’impegno dell’anestesista… troppo spesso si parla troppo facilmente di malasanità).
Altro mito da sfatare: non esistono esami per individuare reazioni avverse ai farmaci anestetici (come, ad esempio, l’ipertermia maligna), quindi prima di un’anestesia si fanno esami ematochimici di routine, anamnesi ed esame obiettivo.

9- Pensando al tuo lavoro, quali aspetti ritieni più gratificanti e cosa ti mette più in difficoltà sia a livello psicologico che umano?

Della vita in sala operatoria la gratificazione è nell’essere riusciti a far vivere l’esperienza dell’intervento chirurgico nel modo meno traumatizzante possibile. In terapia intensiva penso che invece sia più una questione psicologica: il riuscire a dimettere un paziente per il quale, in certi momenti, anche l’equipe medica aveva quasi perso le speranze. Si tratta di eventi poco frequenti (la maggior parte dei pazienti intensivi, nonostante le cure, non sopravvive) ma che ripagano degli sforzi per loro e per tutti quelli che non ce l’hanno fatta. A mettere in difficoltà c’è la continua presenza della morte e la sensazione di fare un lavoro inutile contro di Essa. Come Continuità Assistenziale la consapevolezza di aver fatto la differenza per i pochi pazienti che ne avevano veramente un assoluto bisogno.

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